行走的健康守门人

株洲日报全媒体记者/陈洲平

通讯员/刘苹 张梦婷

9月16日，当第一缕阳光掠过罗霄山脉，茶陵县湖口镇乡村医生周建武和他的摩托车已在蜿蜒的乡间小道上颠簸前行，药箱里装着血压计、血糖仪和几十份健康档案。这一天，他要为辖区内7位慢性病患者进行定期随访，还要赶到镇敬老院为老人们进行季度体检。

在井和村村口，正在晒稻谷的彭大爷老远就认出了周医生。3年前，彭大爷突发脑梗，是周建武在巡诊时及时发现并联系县医院转诊，救回他一命。如今，周建武会定期将彭大爷的康复情况上传到家庭医生随访App上。

在茶陵县，共有207支家庭医生签约服务团队和810名家庭医生，他们穿梭于全县18个乡镇（街道），用脚步丈量健康的维度，用专业守护28.2万茶陵人民的健康底线。

从治已病到治未病

在洣江街道社区卫生服务中心，家庭医生彭冬香正在分析签约居民的动态健康数据。“我们辖区65岁以上老年人高血压患病率超30%，糖尿病患病率近15%，这些都是老年健康管理的重点人群。”她的电脑屏幕上，标记着每位管理对象的健康状况：绿色代表稳定，黄色需要关注，红色则需立即干预。

上周，彭冬香通过健康监测数据发现，73岁的独居老人刘奶奶血压连续3天异常波动，立即上门，发现老人因感冒自行停用了降压药。经过及时干预和连续一周的每日随访，刘奶奶的血压终于恢复稳定。

“家庭医生的价值不仅在于处理健康问题，更在于发现问题于未然。”茶陵县卫生健康局相关负责人说，过去的医疗是“等人得病”，现在是“追着人防病”。

自2017年全面推行家庭医生签约服务以来，茶陵县已组建由全科医生、护士、公卫医师和乡村医生为核心的服务团队，形成了“县医院—乡镇卫生院—村卫生室”三级联动体系。

截至目前，茶陵县实施家庭医生签约服务后，管理65岁以上老年人76458人、管理高血压患者41235人、管理2型糖尿病患者14522人，辖区居民高血压、糖尿病等疾病控制率逐年下降。

重点人群的特殊关爱

家庭医生签约服务的重点人群是老年人、孕产妇、儿童、残疾人和慢性病患者，这些群体的健康需求更为复杂和急迫。

在下东街道，家庭医生团队创新推出“夕阳红健康管家”服务。每季度，团队会为辖区65岁以上老人进行全面健康评估；每月，为辖区失能和半失能老人提供上门巡诊服务。

“李爷爷，今天感觉怎么样？”在金铺村，家庭医生小刘轻轻敲开百岁老人李汉章的家门。李爷爷因年事已高行动不便，刘晓兰团队每月上门为他检查身体，还带来了他需要的慢性病药物。

“刘医生比亲闺女还亲啊！”李爷爷眼含热泪。他的儿子常年在外打工，家庭医生成了他最重要的健康依靠。在茶陵，有数千位像李爷爷这样的高龄老人享受着家庭医生的定期上门服务。

对于孕产妇和儿童，家庭医生同样提供着无微不至的关怀。虎踞镇家庭医生团队为每位孕产妇建立专属健康档案，从孕早期到产后42天提供全程管理；为0—6岁儿童提供系统保健服务，包括生长发育监测、预防接种和常见病防治。

不仅如此，茶陵县脱贫户17151户61076人，监测对象1987户5704人，家庭医生签约完成率100%，这些对象家门口都张贴了家庭医生联络“名片”，为乡村振兴筑牢坚实健康屏障。

赋能基层与健康共治

“医生，我肚子疼得厉害，吐了好几次。”8月19日清晨，严塘镇猷竹村村民王大爷一早就来到乡村卫生室看病。

乡村医生谭吉华刚输入患者信息，电脑屏幕上立刻弹出一张动态健康图谱：既往病史、体检异常指标、慢病管理记录等一目了然。随着主诉录入，电脑系统迅速生成数项鉴别诊断，包括“急性阑尾炎”“胃肠炎”等，并附有置信度提示，开药时，系统还自动弹出“患者有青霉素过敏史”提醒。

“AI把关键信息‘推’到眼前，我只需根据情况审核、调整，还能避免用药错误，心里踏实多了。”谭吉华说。

精准、高效的诊疗能力是基层医疗机构的“生命线”。去年来，茶陵县卫健局引入人工智能辅助诊断系统，已实现全县18个乡镇卫生院、214个行政村卫生室全覆盖，为基层医生装上“智慧大脑”。

通过为基层家庭医生赋能，茶陵正重塑本地基层医疗卫生服务的生态。茶陵县人民医院等县级医院，牵手乡镇卫生院打造紧密型医共体，为家庭医生团队开通绿色转诊通道，提供专家技术支持，建立远程会诊平台。“家庭医生是居民健康的‘守门人’，而我们要做家庭医生的‘守梦人’。”茶陵县人民医院院长刘月峰说。

同时，茶陵县还积极探索“健康共治”新模式。在舲舫乡，家庭医生团队与村委会合作，组建健康互助小组，培训村民健康管理员；在界首镇，家庭医生开办健康讲堂，教村民们做养生操、识别中风先兆；在湖口镇，家庭医生参与乡村振兴工作，指导村民改善人居环境，减少健康危险因素……