攸县新型农村合作医疗管理委员会
关于商业保险机构承办新农合意外伤害
住院补偿工作的通知
各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：
根据卫生部、财政部、保监会、国务院医改办联合下发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）等文件精神，经县人民政府同意，决定从2013年7月16日起，将全县参合农民因意外伤害住院查勘、补偿等工作，委托商业保险机构承办。为确保此项工作顺利实施，现就有关事项通知如下：
一、承办机构
中国人寿保险股份有限公司攸县支公司（以下简称中国人寿攸县支公司）承办我县新农合意外伤害住院补偿工作，并组建“攸县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿服务中心”（攸县城关镇攸衡路35号，湘东大市场兴旺巷与攸衡路交叉路口处），负责全县参合农民因意外伤害住院的查勘、核算及补偿兑付工作，协助对县外医疗机构住院费用较大的进行核查。
二、补偿范围
意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
参合农民因无责任方的意外伤害住院医药费用纳入补偿范围。因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、工伤事故、医疗事故、酒后驾驶、无牌无证驾驶等情况以及其他有责任方的意外伤害住院医药费用不纳入补偿范围。
三、补偿标准
意外伤害住院补偿按我县新农合住院补偿政策执行。
四、办理程序
（一）报案。参合农民如因发生意外伤害住院治疗，患者或家属原则上应在出险24小时内向中国人寿攸县支公司报案（报案电话：0731-24232228），报案内容包括：患者姓名、家庭地址、惠农联名卡号、联系电话以及受伤时间、地点、经过、住院时间、住院医疗机构等。
县内定点医疗机构对参合农民因意外伤害住院的，应采用《攸县新型农村合作医疗意外伤害报案登记表》(附件1)以电子邮件形式报案（电子邮箱为：clyxxnh@sina.com）。
（二）查勘。中国人寿攸县支公司接到报案后，对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘报告及时反馈给县内定点医疗机构、参合农民或其家属。根据查勘报告，符合补偿范围的按政策给予补偿，不符合补偿范围的，告知理由，退回相关资料。
中国人寿攸县支公司应保证参合农民意外伤害住院查勘的及时性和准确性，原则上接到报案后，县内7个工作日、县外20个工作日内完成查勘，并出具查勘报告，如遇特殊情况可适当延长。
（三）补偿。县内住院的，县内定点医疗机构收到中国人寿攸县支公司出具的查勘报告后，对符合补偿范围的及时办理补偿手续，补偿费用由定点医疗机构垫付。
县外住院的，中国人寿攸县支公司经查勘后，对符合补偿范围的，及时告知参合农民携带相关资料到中国人寿攸县支公司办理补偿手续，并将补偿款转账至其惠农联名卡。
补偿需提交的资料：
1、查勘报告；
2、诊断证明原件；
3、出院小结原件；
4、住院医药费收据原件；
5、住院费用汇总清单；
6、参合农民身份证或户口簿的原件和复印件及联系电话，如是五保、低保、优抚对象，还需提供民政部门发放的相关证件原件及复印件；
7、惠农联名卡原件及复印件；
8、如委托办理，需提供代办人身份证原件及复印件。
（四）结算。县内定点医疗机构每月5号前（节假日顺延）将上月参合农民意外伤害住院补偿资料汇总并报送至中国人寿攸县支公司。
报送资料包括：参合农民意外伤害住院补偿资料，《攸县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿申报汇总审批表》（附件2）及《攸县新型农村合作医疗意外伤害补偿申报单》（附件3）等。
中国人寿攸县支公司应在15个工作日内完成对县内定点医疗机构报送资料的审核，并将意外伤害住院补偿垫付款划拨至各定点医疗机构。
五、工作要求
（一）提高认识，加强宣传。由商业保险机构承办新农合意外伤害补偿是新农合制度一项创新性、改革性工作，能有效保障新农合意外伤害补偿的公平、公开、及时。各乡镇人民政府（街道办事处）、各相关部门要提高认识，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，做到家喻户晓。
（二）密切配合，规范操作。县卫生局、合管办、中国人寿攸县支公司、县内定点医疗机构等部门单位要加强沟通协调，耐心细致做好参合农民的政策解释工作，及时处理出现的问题；要建立协调处理机制，研究、处理一些疑难案件；要强化培训，提升业务水平，提高工作效率。
（三）加强监督，严格管理。各相关部门要切实履职，加大监管力度。县财政局要加强新农合意外伤害资金的管理，确保基金安全、有效使用；县监察局要定期不定期对补偿等情况进行督查，及时处理违规行为；县卫生局、合管办要加强对县内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导；县内定点医疗机构要规范操作，积极配合中国人寿攸县支公司开展意外伤害住院补偿工作，不得推诿、拒绝；中国人寿攸县支公司要严格查勘，杜绝违规补偿，并做好日常监测工作，及时反馈基金支出趋势，按月报送相关信息。
附表