挂床住院、冒名就医、伪造文书…… 我市通报四起医保基金违规使用案例

本报讯（记者 杨凌凌）日前，市医保局通报四起医保基金违规使用典型案例，坚决向“基金蛀虫”说“不”，守住老百姓的救命钱。

茶陵县洣江卫生院：

虚构五保户住院骗取医保基金3.6万元

洣江卫生院院长联系洣江敬老院，假借为洣江敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册。2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续，并制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。

医疗保障部门停止该院医保报销系统，责令全面整改，追回套取医保基金3.6万元，按违规费用的5倍拒付医保基金。移交卫计部门对该院相关医务人员作出处理。纪检监察部门给予院长党内严重警告处分，给予该院6名相关工作人员诫勉谈话处理。

攸县天天康药店：

医保系统刷卡金额与药店销售记录不符

攸县天天康大药房建设路店存在药店法人及经营地址变更未备案，未重新办理申报手续、药店执业药师不在岗、医保系统刷卡金额与药店销售记录不符、虚记费用142元等违规行为。

医疗保障部门解除与天天康大药房建设路店原法人张某签订的医保协议，将虚记费用的142元按违规费用的5倍拒付医保基金。

醴陵市市民胡某：

冒名住院套取医保基金5495元

醴陵市李畋镇大草坪村村民胡某在未购买基本医疗保险的情况下分别于2017年8月5日至2017年8月15日，2017年9月11日至9月20日两次利用城乡居民医保参保人易某的医疗保险住院并报销医疗费用，套取医保基金共计5495元。

经群众举报，医疗保障部门进行核查。认定胡某冒用他人身份信息骗取医保基金情况属实，移送当地公安机关立案侦查。2018年1月胡某退还医保基金5495元。

市民蔡某：

伪造医疗文书申请特殊病种门诊待遇

2018年6月，我市市本级城镇职工医保参保人蔡某申请特殊病种门诊待遇，提供的住院病历中住院日期与病案室中的原始资料不一致，系存在伪造病历资料申请特殊病种门诊待遇的违规行为。医疗保障部门对此次蔡某特殊病种门诊待遇资格的申请不予通过，约谈蔡某表明三年内不再受理其特门待遇资格申请。

冒名就医骗保6万余元，他涉嫌诈骗被立案

本报讯（记者 杨凌凌）生病了才发现没买医保，用亲戚朋友的名字住院行不行？近日，醴陵市医保局查处一起假冒他人姓名就医涉嫌欺诈骗保案例。

2020年4月，醴陵市医保局接到举报，板杉镇居民龙某曾于2019年冒用其弟身份在湘雅医院住院手术治疗。

经查，龙某未参加2019年度居民医保，其弟为建档立卡贫困户，且在2019年度有多次住院记录，其中1次在湘雅医院住院进行手术。市医保局执法人员在4家医疗机构现场调查，调取2019年度相关病历资料及结算资料反复比对和确认，龙某冒名其弟住院手术骗取医疗保障基金6万余元一事被查实。

龙某因涉嫌欺诈骗保，且数额巨大，目前已被移送司法机关依法追究刑事责任。