为“保命钱” 加上“保险锁”
医保基金不但是群众的“救命钱”，而且是群众“病有所医”的最根本保障。如何拧紧医保基金的龙头，确保医保基金的安全？如果医生违规开药，该怎么办？对参保人员频繁违规刷卡，有哪些办法可以进行制约？
近年来，市人社局不断强化对医保定点机构的服务监管，通过行政监管、协议管理、网络预警、专项审计、社会监督等手段，将医保监控的重点转移到对定点机构服务行为的监管上，有效提升了医疗质量监督水平。
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规范定点机构服务行为
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从3月2日开始，一场针对协议医疗机构、协议零售药店的专项监管检查行动在市区范围内铺开，重点查处和纠正违反基本医疗保险法规套取、骗取医疗保险基金的违法行为。像这样的专项检查，每年都会集中开展一次。
加强对医保的监管，离不开对定点机构服务行为的规范。为此，市人社局出台了《关于对定点门诊、协议零售药店现场检查的实施办法》及《关于定点门诊、协议零售药店预留金返还考核实施办法》，通过进一步细化完善协议管理和年度考核内容，将日常检查及年度考核结果与医疗费结算支付相挂钩，规范定点机构服务行为，促进定点机构自觉加强内部管理。每年在征求定点机构意见的基础上，对定点服务协议条款进行修订，并根据实际需要，与部分医保定点机构签订补充协议。
针对挂床住院、冒名顶替、弄虚作假、乱刷卡、以药换物等医疗保险欺诈行为，以及检查手术项目多列多收等现象，市人社局每天从全市41家医保定点医院的在院病人中，随机挑选出100多名，安排医疗监管人员下到定点医院临床科室，通过“三查一问”的方式，对医保病人住院的真实性进行现场核查。一是查病人。看病人是否在医院里住院治疗，避免挂床现象出现；看病人是否与医保手册上照片一致，避免冒名顶替情况出现；看病人手上是否有针眼，避免假治疗套取医保费用；督促参保人员及时上交医保手册，督促定点医院完整填写医保手册内容。二是查病历。看住院人员是否达到入出院指征，避免“门诊挤住院”、“小病大治”情况出现；核对检查、治疗、用药医嘱，避免乱用药、乱检查的情况出现；核查病历质量，督促医务人员确保病历文书规范。三是查清单。看是否将每日清单交给了病人，核对每日清单计费是否符合医嘱，避免多记费用的情况出现，查自费项目是否告知病人同意并签字。四是问患者。了解收费、治疗情况，听取参保人员意见及建议，能现场解决的投诉当场给予解决，不能现场解决的限时调查，核实后给予回复。
2016年，共对41家定点医院、14家特殊门诊协议药店和21家社区卫生服务中心开展现场核查2171次，核查参保人员62044人次。查实某社区卫生服务中心在收治株洲市城镇职工基本医疗保险住院患者时存在违规行为，立即暂停了该卫生服务中心的株洲市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议3个月，并扣付相关违规费用。此外，还暂停了2家医院的服务协议，全市通报批评药店2家。
推行联络员交叉监管，是市人社局加强定点医疗机构监管的又一举措。该局每年抽调6名医务人员，作为医保联络员，利用医务人员业务熟悉的优势，长期不定期对除联络员本人所在医院的其他医院的医疗行为进行检查，并定期通报情况，实现交叉检查，相互监管。通过规范医保联络员协管制度，为监管工作提供有力的补充。
“通过我们的监督，能帮医院发现一些医疗行为不规范的现象，免去后续监督检查的工作量。”唐春艳说，在北雅医院工作的她，是市人社局聘请的医保联络员，每天大量的工作就是随机在各大医院里转。
发挥社会共同监督作用
“目前，市本级就有定点医院41家、定点门诊127家、社区卫生服务中心21家、协议药店（含零售和连锁店）493家，点多、面广，光靠医保处的力量是不够的，医保基金的监管也需要相关部门和广大市民参与。”市人社局医保处负责人说。
市人社局通过加强与公安、卫生、药监、审计等部门的沟通联系，实行部门联动，形成监管合力。联合财政、审计、监察开展医保基金专项清理整顿活动，建立多部门对定点医疗机构和零售药店的联动监管模式，加大纠正医疗保险服务违约行为的力度，加强打击骗保联动配合。加大对骗保欺诈行为的处罚力度，建立情报互动、重大问题协商机制，建立联合防控和打击机制，加大对涉及医疗保险重大要案的查处力度，并及时公开相关信息。
从2014年开始，市人社局还引入了商业保险公司参与城镇职工医疗保险体系建设，利用商业保险公司的管理、制度与人员优势，在市中心医院、省直中医院等8家二级以上定点医院，设立医疗保险政策服务咨询室，由商业保险公司派出专业技术人员长期入驻，开展第三方监管，增强医疗监管能力，保障医疗保险基金正常合理支付。对可疑资料，利用商业保险公司各网点平台，开展异地就医核查或直接到当地医院进行现场核查，避免异地就医人员伪造病历资料骗取医保基金情况出现。
2016年1月，某实业有限责任公司职工金某某，反映自己在家被切割机割伤左前臂，导致“左前臂软组织裂伤、左前臂肌腱损伤”，被朋友送至省直中医院诊治。经委托商业保险公司工作人员走访调查发现，金某某是在单位操作钻床时不慎将左前臂割伤。此次意外伤害有第三方责任人，住院医疗费用不能纳入医疗保险基金支付范围。
除了明察暗访，市人社局还畅通了社会监督渠道，开通了举报投诉电话，及时受理来自参保人和定点医院的投诉举报。参保人若是发现定点医疗机构收费、检查、治疗不合理，拒收参保患者、分解住院、虚增医疗费用或政策宣传不到位、解释不清楚等现象；定点医院若是发现参保患者冒名顶替或是提出不合理的医疗需求，都可以拨打投诉电话进行举报。
2016年1月9日上午10点，市人社局医保处医疗监管科迎来了一位热心群众，反映某药店为参保人员用医保卡刷取暖手宝等非药品类物品，且没有购药明细销售小票，并提供了现场视频。获悉情况，工作人员马上行动，到该药店核对电脑刷卡记录，确认情况属实，现场指出问题并责令整改。随后对该药店涉及的违规费用予以全额拒付并扩大五倍扣付处罚，暂停职工医保服务协议4个月，予以全市通报批评，并要求药店对工作人员进行严肃处理，加强医保政策的学习培训。
“随着城乡一体化基本医疗保险制度建设的深化和医保服务网点的增加，定点机构已呈现多元化态势，医保监管问题也日益突出。为了确保医保基金安全，市人社局不断强化对医保定点机构的服务监管，加强对医疗行为的监督，减少乃至杜绝医疗浪费与低效现象，实现了医保基金的可持续发展。”市人社局党组书记、局长蒋湘晖介绍。
(凌应良 周玮明)
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搭建网上预警监测平台
2017年1月20日，市内某医院医生正在给一名成年患者开药，电脑突然弹出报警信息，无法通过审核。原来，该医生所开药“开喉剑喷雾剂”，为限儿童使用药品。
这一场景，缘于市人社局今年正在建设试运行的医疗服务智能监控系统。该系统基于医药学的临床知识库，通过信息化手段，对参保人员医疗费用明细进行自动、快速、标准、规范、逐单、逐项的审核，全面准确发现违反规则的费用明细，提供查阅违反的规则名称及其内涵，实现对违规情况进行自动扣款、提供稽查依据、支持决策分析，做到事前提醒、事中纠正、事后处理,防患于未然。
系统能对医保医师开出的方子、使用的药物进行24小时实时监控，一旦出现不合理用药、错配药物等数据异常将自动标示，并发出警示。系统上线试运行后，已经发现少数医生用药量偏大、重复用药、超范围用药等情况。
“系统出现某类药物的报警信息，如果医生认为确有必要开的，可以填写相关理由，强行通过审核。但这些信息，将会作为我们监管审查的重点。”市人社局医保处相关负责人介绍。
市人社局还利用大医保系统，通过“三限一统”，实行网络监管。即限制随意删除在院病人信息、限时录入每日住院费用、限时录入新入院病人信息、统计分析每月出院病人费用的方式，对定点医院传输数据进行监控，规范定点医院医保信息网络传输管理，对异常数据进行重点监管。同时，通过电话核查的方式对异地就医病人的费用、住院信息的真实性进行监管。据悉，2016年该局医保处共核查异地就医和意外伤害信息1251人次，发现处理问题2起。