2026年，株洲医保锚定“四升四降”、打好“六大战役”

制图/王玺

株洲日报全媒体记者/李卉 张威

医保工作事关民生福祉，是建设幸福株洲的重要内容。3月9日，全市医疗保障工作暨党风廉政建设会议召开，全面总结2025年工作成效，部署2026年重点任务。

2025年，全市医保系统深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神，全面落实市委、市政府决策部署，积极履职，主动作为，生育保险改革、医用耗材集采等工作走在全国、全省前列，为保障人民群众健康权益、服务全市发展大局作出了积极贡献。

2026年是“十五五”开局之年，全市医保系统将紧紧围绕“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一根本目标，锚定推进参保质效稳步提升、不合理住院率下降等“四升四降”目标，打好参保扩面攻坚战、基金监管突击战等“六大战役”，办好实施定点医疗机构医保政策范围内分娩费用个人“零自付”等“十件实事”。

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明确目标任务，锚定“四升四降”

“四升”：一是参保质效稳步提升，继续推进全民参保，2027年度全市医保参保率提升1%以上；二是住院实际报销比例提升，通过优化支付方式改革、规范诊疗行为，确保实现职工医保住院实际报销比例达到70%以上，居民医保住院实际报销比例达到60%以上；三是县域内基层医疗机构基金使用量占比提升，持续引导分级诊疗，县域内基层医疗机构基金使用量占比达到20%以上；四是基金监管查处效能提升，推进大数据监管，强化高压震慑，实现专项整治突击战成效在全省争先进位。

“四降”：一是不合理住院率下降，通过分级诊疗和基层门诊统筹改革，引导合理就医，力争全市住院率下降1个百分点；二是住院次均费用下降，深化医保支付方式改革，力争实现DRG住院次均费用同比下降2%；三是目录外费用占比下降，加强医保目录内药品、耗材使用，实现全市二、三级医疗机构医保目录外费用占比8%以下，一级及以下医疗机构医保目录外费用占比3%以下；四是集采药品耗材价格进一步下降，挤压虚高价格水分，让改革红利更充分释放。

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强化问题攻坚，打好“六大战役”

打好参保扩面攻坚战。面对基金运行压力，将扩面征缴作为基础性工程抓实抓细。要健全参保长效机制，建好用好“一人一档”全民参保数据库，聚焦灵活就业人员、新业态从业人员、青少年、低收入人口等重点群体，精准宣传、精准动员、精准扩面。稳步推进“医疗+医保+金融”信用参保就医模式，落实参保奖励制度。整合多方资源，持续开展工会代缴医保、绑卡缴费享优惠等活动，稳步提高参保覆盖率和参保质量，确保困难群众及脱贫人口参保率稳定在99%以上。

打好基金监管突击战。医保基金管理是中央纪委监委今年持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治重点项目之一，将加大整治力度，扩大整治成果。要针对精神专科、医养结合、检验项目、回流药等重点领域，开展专项行动，重点整治待遇标准、药耗集采、便民服务政策不落地及变形走样等问题；整治超量开药、不合理套餐检查、理疗康复滥用、精神疾病专科类等过度诊疗问题；整治自费率畸高问题。常态化组织跨区域交叉互查与专项深度检查，着力防范系统性风险。深化大数据、药品追溯码等技术应用。推进智能审核全流程试点，完善事前提醒、事中拦截规则库。研发重点监管模型，实现对基金使用行为的实时动态监测与智能分析。加强部门协同，完善与公安、卫生健康、市场监管等部门的案件移送机制，强化行刑衔接、行纪衔接，形成监管合力，增强打击震慑效应。

打好待遇保障提质战。健全医保支持生育政策体系，推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。根据全省统一部署，加快推进长期护理保险制度，健全与长护险特点相适应的支付机制和监管政策措施，依托基本医保参保机制同步开展长护险参保动员，创新经办管理机制，优化长护服务供给。深化基层门诊统筹改革，进一步提高门诊医疗保障水平，巩固攸县基层门诊统筹改革试点成果，助推炎陵县实施第二批基层门诊统筹综合改革试点。创新健康增值服务赋能基本医保参保机制，促进分级诊疗。

打好深化改革协同战。健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制。推进医药集采提质扩面，强化公立医疗机构药品耗材采购行为监管，提升线上采购率。深化医疗服务价格改革，有序开展新增医疗服务价格项目审核，落实国家立项指南，完善价格动态调整机制。强化医药价格治理，动态监测平台挂网药品价格，开展定点零售药店“阴阳价格”专项治理，用好量价比较指数规范药店价格。优化医保定点资源配置，科学制定定点医药机构资源配置规划，严格执行违法违规负面行为退出机制。发挥医保基金战略购买作用，落实按病种付费3.0版分组方案，完善多元复合支付政策。

打好信息赋能升级战。加快医保信息化、数字化建设，完善医保信息平台功能，拓展大数据应用场景，以数字化转型推动医保治理体系和治理能力现代化。推动医保数据与人社、公安、民政等部门数据共享共用，参与“三医一张网”建设。挖掘医保数据要素潜能，深化在基金监管、医疗行为分析、疾病谱研究等方面的应用；推广医保电子凭证全场景应用，提升激活率、结算率，拓展移动支付、刷脸支付覆盖范围。

打好服务惠民优化战。加强标准化经办体系建设，落实全省统一的政务服务事项清单，实现“同事项、同标准、同流程”。全面推行经办服务数字化，推动更多高频事项“全程网办”“掌上办”；落实新版“湘医保・心服务”本地举措，深化“高效办成一件事”改革。健全线上线下服务评价机制，对群众反映问题实行清单化管理，形成“服务—评价—改进—提升”闭环，优化窗口服务、热线服务、帮办代办服务，全面提升群众办事体验和满意度。