株洲市中心医院着力打造 医联体+慢病规范化管理第一个社区“样板站”

社区医生糖尿病规范化管理能力培训班开班。通讯员供图

本报讯（株洲晚报融媒体通讯员/黄亮） 自国家推行分级诊疗以来，社区卫生服务中心作为慢性病防治的主战场承担着大量一级预防工作。但因慢病患者对疾病的认知度不高、依从性低、社区医院医疗设备及医生资质层次不齐等多维度原因，导致社区慢病管理工作的开展困难重重。株洲市中心医院医联体作为域内医疗界的联动网络，一直致力实现域内医联体+功能的延伸。

为破解慢性病防治中凸显的“发病率高、病死率高、经济负担高”“知晓率低、早诊率低、全程规范管理率低”的六大核心难题，助力“健康中国2030”落地，医院医联体联合慢病管理中心，着力打造医联体+慢病规范化管理社区网格，为社区慢病患者提供家庭医生+专科医生的线上线下双师保障和医院、社区、居家三位一体的管理。前期，医院对马家河街道社区卫生服务中心慢病管理工作进行充分调研评估，以需求为导向，以“实落地、真帮扶”为指导思想，制定逐层逐步逐级个体化推进方案。

8月30日，作为医院社区医联体单位的马家河街道社区卫生服务中心，举行了慢病规范化管理启动仪式，正式成为株洲市中心医院医联体+慢病规范化管理第一个“样板站”。第一阶段落地病种为“慢病大户”糖尿病，医院将利用四大举措完成该病种的规范化管理目标。

举措一 “小班制”能力提升班

启动仪式当天，社区医生糖尿病规范化管理能力培训班正式开班。为弥补以往大课堂导致的针对性不强，培训效能不高的缺陷，这次为纯“小班制”，培训的学员为马家河街道社区卫生中心的全科医生、公卫人员以及管辖区的村医，课程分为基础和进阶两个模块。医院代谢内分泌科派出有着丰富临床和教学经验的副主任医师刘灵担任讲师。第一堂课，刘灵先进行了一场小测试，了解学员们在糖尿病管理方面的基线水平，通过充分和学员们沟通工作中实际遇到的难点及认知误区，精心设计授课内容和课堂环节，做到循序渐进，这种以患者为中心引导式教学的新模式深受学员们的喜爱。整体培训后还将对学员进行二期考核，真正做到学以致用。

举措二 “双师保障”

成立以副主任医师刘灵为组长，代谢内分泌科主任刘红为顾问，社区家庭医生为组员的马家河社区糖尿病规范化管理诊疗团队，利用医院全程健康管理平台，为社区糖尿病患者提供家庭医生+专科医生的线上线下“双师保障”，做好饮食、运动、药物、监测的全面指导，在提高糖尿病患者各项检测指标的达标率的同时，也提升了社区家庭医生糖尿病临床管理的技能。

举措三 健康教育

慢性病规范化管理还包括健康教育和促进，如何更好地提高社区居民对慢性病的认知，首先需要打造精品的科普课堂，再从受众人群配合度高的企业、学校、社区为切入点开展科普、宣教、义诊等活动，实现扩大受众人群的覆盖面，提高健康教育的实质内涵。

举措四 三位一体，做好双向转诊

医院慢病专家设置糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病五类慢性病患者的双向转诊的标准及对接流程，实现医院、社区、居家三位一体，让社区患者放心、安心、舒心。

医院医联体+慢病规范化管理通过社区“样板站”的打造，将持续为区域内慢病患者提供卓越医疗服务，有效改善慢病患者的治疗效果，提高慢病患者的幸福指数，同时也为推进慢病规范化管理联盟建设奠定了坚实的基础。