事关医保报销“最新办法”来了

近日，湖南省人民政府办公厅印发了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），自2023年1月1日起施行。

按年度一次性缴纳居民医保费，才能享受相应的医保待遇；哪些项目不纳入医保报销范围……这份“最新办法”，对我省城乡居民医保统一管理进行了详细规定，一起来看有何重点。

参保范围

除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外，其他所有城乡居民均属居民医保制度覆盖范围。

具体包括：

●农村居民、城镇非从业居民

●在校学生及学龄前儿童

●社区矫正对象

●在我省居住且办理了居住证的未就业港澳台居民

●在我省就读的港澳台大学生、外国国籍留学生

●在我省永久居留的未就业的外国人

●国家规定的其他人员

参保途经

▶按照属地管理原则，居民（含中小学学生及学龄前儿童，相关部门认定的特殊困难人员）在户籍所在地参保。

▶未在户籍所在地参加居民医保的，也可在常住地参加居民医保，并向参保地税务部门申报缴纳居民医保费。

▶大中专院校学生（含新生）以学校为单位在学校所在地整体参保，由学校代收代缴居民医保费，统一办理参保登记手续。

▶城镇居民（含取得居住证的常住人口）没有参加职工医保的，在社区参加居民医保。

可支付的费用

●政策范围内的住院医疗费用。

●政策范围内的门诊医药费用。

●购买城乡居民大病保险。

●生育医疗费用（含产前检查费）补助。

●无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用。

●符合国家和我省规定的其他情形。

注意：下列医疗费不纳入居民医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；国家和我省规定不予支付的其他情形。

起付和支付标准

▶同一结算年度内，第一次住院起付标准：

基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；

一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；

二级医疗机构800元；

三级医疗机构1200元；

省部属医疗机构2000元。

▶一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。

▶参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。

基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；

一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；

二级医疗机构支付比例80%；

三级医疗机构支付比例65%；

省部属医疗机构支付比例60%。

注意：居民医保基金设置住院最高实际支付限额。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

大病保险

▶筹资标准：原则上控制在当年居民医保基金筹资标准的10%左右。

▶起付标准：按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。

▶对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：

0至3万元（含）部分报销60%，

3万元以上至8万元（含）部分报销65%，

8万元以上至15万元（含）部分报销75%，

15万元以上部分报销85%。

注意：大病保险年度最高支付限额为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。

生育医疗

●产前检查费最高补助标准为600元；

●平产最高补助标准为2000元；

●剖宫产最高补助标准为3000元。

注意：孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。

（资料来源：湖南日报·新湖南客户端）