悲剧为何未被制止？

从1998年现身董集村到2022年1月事件曝光，历经24年，小花梅的悲剧为何没有被及时发现、制止？

徐州市纪委工作人员2月1日赶赴丰县，指导县纪委监委调查，问询160多人次，收集的1998年以来的相关材料达一米多高。记者通过走访群众、民警、纪委等了解到，在这一事件中，县、镇、村三级多人失职失责。

——严重违规，“结婚登记”造假

2000年，先是董集村村委会会计邵某征明知小花梅非本村村民、身份不明，违规出具婚姻状况证明。随后，时任欢口镇民政助理于法贞未按婚姻登记相关规定要求双方婚检，在女方户口证明、身份证缺失的情况下，违规办理婚姻登记，并将结婚日期登记为1998年8月2日。

——弄虚作假，“计生管理”失控

1999年小花梅生下大儿子后，采取了节育措施，2010年节育措施失效。2011年生育次子后，董某民以照料孩子为由拒绝本人采取绝育措施。在其生育第三子后，欢口镇为规避上级督查，在两人均未结扎的情况下参照已结扎管理，致使超生管理失控。

——没有“进村入户”，特殊群体排查“空转”

2017年，丰县综治办对易肇事肇祸精神病患部署开展排查，要求相关职能部门“逐门逐户”了解，每季度动态监测并上报。但欢口镇综治办负责人、派出所所长等疏于职守，未能及时发现小花梅被铁链锁、未得到治疗救助等问题。

“只要有一个环节负责，‘八孩女子’的问题就可能得到制止和纠正。”徐州市纪委书记李文飙沉重地对记者说。

事发后，丰县第一份通报草率发布“不存在拐卖行为”，引发舆情持续发酵，损害了政府公信力。

2月23日，江苏省委省政府调查组通报，经纪检监察机关审查调查，责令徐州市委和市政府作出深刻检讨，对17名有关党员、干部和公职人员失职渎职行为作出处理。因在精神障碍患者救治救助、计划生育管理等工作中失职失责，给予县委书记娄海撤销党内职务、政务撤职处分；给予县委副书记、县长郑春伟党内严重警告处分，免去党内职务，责令辞去县长职务。徐州市妇联党组成员、副主席高伟，欢口镇党委书记徐善修，欢口镇党委副书记、镇长邵红振等3人被纪检监察机关采取留置措施。

（本报综合）