二十年探索只为实现“三赢”蓝图 他亲历了医保管理“株洲模式”的成功

▲陈志鸿（右一）向市民宣传“打击骗取医保”知识 通讯员供图

人物档案

姓名：陈志鸿

年龄：54岁

人物简介：从参加工作就跟医疗保险结下不解之缘，从市医疗保险服务中心统筹基金管理科科长、市医保处副处长、处长，到如今分管医保的市人社局副局长，作为株洲医保政策的探索者，陈志鸿亲历了二十年株洲医保模式的建立、发展、完善——从劳保医疗到职工基本医疗保险，从城镇居民医保的建立到居民医保、新农合“二合一”并轨，从手工报销到跨省异地结算，解决了参保人垫支、跑腿的困难，为医保管理“株洲模式”的创立倾注了心血、贡献了智慧。

成功探索

率先助推医疗保险市级统筹 和困难企业基本医疗保险试点

如果说株洲医保制度改革有历史坐标，那么1999年的变革性发展不得不提。

“这一年，株洲机关、团体、企事业单位职工纳入城镇职工医保体系，结束了运行几十年的公费医疗和劳保医疗体制。”陈志鸿向记者打开了改革记忆的话匣子。

在此之前，我国实行公费医疗和劳保医疗制度，单位为职工和职工子女支付医疗费。然而，许多单位因支撑不住大锅饭式的福利开销，医疗报销单如滚雪球般越积越多，效益不好时就打“白条”。

上世纪90年代末，株洲企业迎来破产和改制潮，“分灶吃饭”无法实现社会调剂，过去的劳保制度弊端日益显现。1999年，株洲开始实行城镇职工基本医疗保险制度，逐步将企事业单位和机关干部职工纳入医保体系。

不过，医保初显曙光，却又陷入困境。当时株洲许多工矿企业负债累累，企业和职工拿不出钱来缴纳医保费。为了配合全市企业改制，当时的市劳动社会保障局决定进行困难企业职工医保试点。

陈志鸿和医保处干部接受任务后，一家一家地走访困难企业，宣传医保的意义和作用。积极牵头争取财政支持，将全市815家困难企业5.03万名退休人员全部纳入医疗保险范围，防止老百姓因病返贫、因病致贫。

2002年，株洲在全省率先对市困难企业进行基本医疗保险试点。到2012年，经过10年的努力，株洲城镇职工基本实现了“人人有医保、家家有保障”。

一次次成功探索，让陈志鸿等株洲医保人尝到了“甜头”。此后近十年，医保管理“株洲模式”在陈志鸿的倡导和探索下，已粗具雏形。

“仁爱”医保

每个株洲人或在株洲居住的人 都能享受基本医保

走进陈志鸿的办公室，墙壁上写有“仁爱”两个大字的书法作品格外显眼。事实上，作为株洲医保近十年发展的掌舵者，这两个字也是陈志鸿的做人理念和奋斗目标。

陈志鸿的“仁爱”从宏观上理解，就是每个株洲人或在株洲生活的人都能享受株洲医保待遇。

上世纪90年代开始，株洲服装市场等私营个体经济迅猛发展，株洲外来人口增多，但这些外来人员却均无医保。像这样的灵活就业人员，株洲市区就有好几万人。

为此，陈志鸿经过多方调查研究后创造性地提出：按照“社区参保、银行缴费、中心报账”的管理方式，将全市灵活就业人员纳入基本医疗保险。陈志鸿说，我们让社区参与到流动人员参保和管理上来，解决了近3万灵活就业人员的基本医疗保障问题。

2008年，城乡居民医保启动，政府补助为主，个人缴费为辅，社区参保，学生由学校统一组织参保，让65万城镇居民病有所医。

一直以来，宗教界人士参保是个大问题，由于不能参加新农合及职工医保，大部分香火收入不高的寺庙负担过重。2011年，陈志鸿又率先在全国把宗教界人士纳入医保系统。

2012年，陈志鸿又与白马垅劳教所合作，将劳教人员纳入基本医疗保险，打造了湖南首家高墙内设立的医保定点医疗机构。当时这一做法还屡遭争议，陈志鸿坚持认为，健康权利人人都应该享有。株洲的这一做法，当时得到国家司法部的肯定和赞扬。

2016年，原新农合与城镇居民医保合并。从此，株洲基本医疗保险在真正意义上实现了全覆盖，基本医疗保险参保率近100%。

医保管理

长达20年的博弈之路 就是为了实现“三赢”

“医保管理在世界上仍是个难题。医保、患者、医院三者之间很难找到一个平衡点。”陈志鸿说，1999年，他们开始了与株洲各家医院长达20年的博弈之路，双方见招拆招。

最早时，株洲医保实行的是“按项目付费”，后来发现医疗费用难以控制。陈志鸿解释说，“比如患者感冒，本来只需几十块钱的药物，院方却开出几百元的药物。”

为避免过度医疗，陈志鸿他们使出“招数”，实行“按住院人次平均付费”，即患者住一次院报销多少钱。但当陈志鸿率队深入医院明察暗访时，发现一些医院利用这一制度，“分解”患者住院次数来达到获利的目的。

针对医院“分解住院”现象，陈志鸿和同事们又摸索出台了“按单病种付费”的政策，即通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。然而，政策实行一段时间后，在经济利益诱因的刺激下，一些医院又使出“转嫁医疗费用”的怪招，额外增加患者其他费用负担。

2010年，陈志鸿在全面权衡各种支付办法利弊的基础上，创造性地提出了在总额控制下的“三个不得”医保管理理念，采用总额控制管理为主，以单病种管理、平均付费、项目付费为补充的复合支付办法。通过控制住院标准，减少高价药品的使用和高端设备的检查等来降低医疗成本，控制医疗费用不合理上涨，从而达到既减轻基金压力，又降低参保人员医疗负担的目的。

2018年，株洲医保基金略有结余，“百姓得实惠、医院获发展、保障可持续”三赢的美好蓝图即将实现。

株洲模式

20多个城市来株洲学习医保管理经验

“株洲作为老工业基地，历史负担很重，职工医保退休人员比例已达39.3%，基金运行压力很大，参保人员的医疗需求很高。”陈志鸿说，要找到最适合株洲的医保模式，就要一步步摸索和尝试，其中许多人必然要付出心血和汗水。

陈志鸿说，“参加工作33年，从事医疗保险工作20几年，最难的是参与推进医保制度改革。因为医保是世界性难题，所以每次改革和政策施行都或多或少遭遇到了争议和质疑，个别患者、医生、单位都曾对我表达过不满。但我们不会因为遭受一点争议就放弃，因为我们所有的医保改革都是为绝大多数人服务的。”

几十年的探索、尝试也开始结出硕果。在当前许多地方医保基金吃紧甚至大面积亏损的情况下，株洲保持了医保基金年年收支平衡、略有节余的良好局面，且职工医保待遇在全省居高不下，“株洲医保”模式也开始闻名省内外。如今，已经有包括北京在内的20多个外地城市来株洲学习医保管理经验。

（记者 赵露 通讯员 周玮明）