2024年，株洲医保的“民生答卷”

基层医保工作站（点）揭牌仪式在老百姓大药房株洲店举行

2024年底，全市基本医疗保险参保人数365.95万人，综合参保率达到95%以上。全市职工医保基金、城乡居民医保基金连续多年实现了以收定支、收支平衡，累计结余不断增加。

去年5月，国家医保局章轲局长率队来我市调研医保工作，表示株洲在医保改革方面敢于先行先试，表现突出。9月，国家医保局颜清辉副局长来株调研，对我市城乡居民医保参保缴费、基金监管等工作取得的成效给予肯定。省政府大抓落实工作推进积极有力，医保高质量发展相关指标考核实现满分，我市获评“实施民生可感行动，办好‘十大重点民生实事’促进社会保险（含医疗保险）成效明显”的市州。

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2024年，全市医保系统面对各种大战大考，全力推动株洲医保事业高质量发展，一组组数据、一项项荣誉折射出全市人民不断提升的医保获得感。下面我们就从一组关键词中，了解株洲医保系统的2024年。

关键词：强化自身建设

以接受政治巡察为契机，坚决贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，提升医疗保障水平。积极开展“走找想促”活动及落实“四下基层”制度，解决问题56个。与中车公司联合，深入基层开展“政企合作促发展 党建共建惠民生”活动。优化人员结构并提升人员素质，在全省医保经办系统练兵比武决赛中团体总分第二。以获评省级清廉机关样本为总牵引，深入开展医药领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，建立健全具有株洲医保特色的清廉建设全流程闭环管控体系。

关键词：“大抓落实”

2024年，株洲医保系统积极有力推进省政府“大抓落实”工作。全面提升实际住院基金支付比例（职工和居民医保）、医保目录外费用占比（二级、三级和二级以下）、医药集采约定量完成率等群众切实可感的5项考核指标，均达到省局考核满分标准，获省政府表彰奖励。

关键词：助企纾困

将全市289家企业、6万余名困难企业和改制破产企业人员纳入城镇职工基本医疗保险范畴，有效稳定了社会发展大局。

关键词：医保托底

持续助力乡村振兴，全市26.19万困难群众全部纳入基本医疗保障范围。资助参保14.01万人，资助金额3820.39万元，资助参保率100%；全市住院及门诊医疗救助10.23万人次，救助金额9068.78万元。

关键词：巩固基金安全

“事前”强化总额预算管理。按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，坚持总额控制管理医保支付方式，每年报市政府审批后进行预付。加强基金运行监测监管，医保基金结余保持在9-15个月适当范畴，确保医保基金安全、可持续。“事中”深入打击欺诈骗保。2024年，全市现场检查定点医药机构2163家，全市处理定点医药机构420家次，其中解除暂停医保服务协议47家次，行政罚款23家，共查处追回医保基金1530.08万元。构建“大数据+医保监管”智能化监督体系，依托全国统一的医保信息平台“反欺诈智能监管”专区，推进全市全量数据智能审核和开展线索核查。与公安、卫健、市监、民政等部门联动协作，形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。“事后”严格考核评价。通过预留金返还、年终决算、信用评价、第三方审计、财政和审计等部门的绩效评价严格考核，推动全方位全流程基金监管。

关键词：医药集采

巩固株洲作为全国唯一开展药品和医用耗材省级带量采购的地级市成果，全市累计落地国家、省以及株洲联盟集中带量采购38批次，涉及药品品种（通用名）522个、医用耗材30种，一年预计为参保患者节约资金8.03亿元。

关键词：医保支付

全市符合DRG（疾病诊断相关分组）实际付费200家医院实现全覆盖，医保结算45万余人次，统筹基金支出17.31亿元，住院次均费用6970.01元，较去年下降518.44元。

关键词：职工医保门诊统筹

全市享受待遇271.38万人次，基金支出3.11亿元（含异地就医），相较2023年，享受待遇人次增加57.04万人次，基金支出同比下降4.01%。职工医保门诊统筹待遇支出情况获得市人大、市审计、市财评2024年预算绩效“四评”最高“满意”评价。

关键词：畅通线上线下服务渠道

始终坚持让群众办事“少等一分钟”的服务理念，更新发布线上《医保惠民惠企政策一本通》2.0版本；打造一批群众家门口“信得过、叫得响”的基层医保服务示范样板，已建成17家覆盖大型企业、医药机构各类型的医保基层工作站（点）。

关键词：优化慢特病保障申请流程

扩大慢特病省外异地就医联网病种，将再生障碍性贫血等15个病种纳入慢特病门诊跨省异地就医联网结算范围。高血压、糖尿病等31个慢特病病种实现线上待遇延期。

关键词：生育津贴申领全程网办

有效缩短生育津贴办理时限，《高效办成“生育津贴一件事”推动医保服务提速增温》发布于省医保局官网及湘医保平台。

关键词：异地就医直接结算

深化异地就医“免备案”服务成果，职工门诊统筹、门诊慢特病、住院、生育等异地就医符合政策均可实现直接联网结算。全市参保人员异地就医60.91万人次，基金支付9.05亿元，异地就医直接结算率达98%以上。（杨浩）