株洲医保守好、用好 群众“看病钱”“救命钱”

2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，守好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，全市医保系统将从哪些方面发力？人民群众会收获哪些可视可感的医保改革成果？近日，记者走进株洲市医疗保障局，从他们的开局谋划中，寻找与大家息息相关的信息。

全民参保：打通多部门数据壁垒，稳妥推进长期护理保险制度

健全基本医保参保长效机制。落实全民参保计划，着眼保基本、全覆盖的目标，加快构建“一人一档”数据库，精准锁定未参保人员，构建精准动员的参保体系，确保参保工作精准高效。打通医保与教育、公安、民政等部门数据壁垒，通过定期的数据比对和动态维护，不断做实参保基础数据，为参保工作提供坚实的数据保障。

稳妥推进长期护理保险制度。加强交流互鉴，深化学习研究，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，全面落实基本医疗保障政策、大病保险倾斜支付政策和医疗救助政策，确保困难群众全部纳入保障范围。加大医疗救助资金投入力度，对医疗救助资金管理使用问题开展风险排查和治理，提升医疗救助托底保障能力。持续加强医疗救助资金管理，强化支出责任，提高医疗救助资金使用效益。

强化社会力量参与经办管理。做好新一轮大病保险承办公司选定工作，确保大病保险的平稳过渡和安全、高效、可持续发展。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的惠民型补充医疗保险，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补，减轻广大群众高额医疗费用负担。

基金安全：加大数据筛查和现场检查力度

做实医保基金运行日常监管。完善医保基金预算制度，定期全面评估医保基金的收支情况、风险状况，坚决防范医保基金当期赤字，确保基金安全可控。常态化开展面向乡镇卫生院、村卫生室、门诊统筹药店的医保协议监管，开展问题线索排查，对住院人次、实际报销比例、次均费用等数据指标异常的定点医药机构，加大数据筛查和现场检查力度。要通过强有力的监管手段，把全市过高的住院率降低2个百分点以上。

抓细医保基金“双闭环”监管。对内优化完善内控管理，对外强化对定点医药机构的监管，深化巡察、审计、财政等部门外部监督。落实各项整改要求，健全制度机制。引入第三方机构参与医保经办机构内控风险评估和监督检查工作，对各环节实行全过程监督。

推动智能监管检查。创新智能监控，完善智能审核规则，推动“人工核查”转向“数据治理”。鼓励定点医疗机构接入智能监管系统，提高医疗机构遵从率，提高费用审核效率。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。

科技增效：推进居民医保“一人一档”数据库建设

当前，国家医保局牵头统一了18项医保信息业务编码，有力支撑医保码全国通用、异地就医直接结算、DRG支付方式改革等举措的有效实施。省医保局信息平台二期建设即将启动，下一步要进一步增加医保信息化建设投入，利用大数据技术，对规模庞大的医保数据进行建模和分析，建好医保数据应用专区，完善符合实际需求的医保信息平台功能，推进居民医保“一人一档”数据库建设，丰富拓展医保信息平台建设和功能应用，向科技要效力。

继续抓好药品追溯码、接口改造、移动支付、电子处方流转和电子票据等数字化服务落地实施，深化智能监管子系统应用，推进追溯码全场景应用，以数智科技赋能医保基金管理。

提高数据分析能力，对基金收支情况、医疗费用增长趋势、参保人就医行为等进行精准的数据统计分析，提供决策的科学性，提高基金使用效率。

机制创新：深化医保支付方式改革

常态开展医药集采。落实国家、全省组织的药品耗材集采，做好中选品种协议期满接续。建立健全集采全流程管理运行机制，大力推进集采药品进零售药店、民营医院、村卫生室。

持续深化医保支付方式改革。回应临床实际需求，扎实做好DRG分组2.0版本顺利落地上线运行，制定康复病组按床日付费管理办法，启动全市职工和居民医保省内异地住院费用DRG结算工作。用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算。在确保基金安全的基础上，大胆探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。落实预付金制度，切实为定点医疗机构缓解医疗费用垫资压力，助力定点医疗机构可持续发展，有效促进“三医”协同共进。

完善职工医保门诊统筹改革。完善场景监控、药品“进销存”、医保业务终端和数据智能分析系统，强化定点医药机构统筹基金使用的智能化管理。规范职工医保门诊统筹定点医药机构管理，进一步强化协议管理和考核结果运用，完善定点医药机构退出机制。

经办服务：实现全程网办事项达到80%以上

扎实推进服务规范化。巩固全市医保四级经办体系和标准化建设成果，推进医保服务下沉延伸，提升基层经办服务能力。进一步优化政务清单及操作规范，推动办事环节精简和流程再造。以开展“走找想促”和大兴调研活动为抓手，最大限度“减流程、减材料、减时限”，提升医保服务的质效，让医保服务更加贴心、暖心，不断增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

以群众需求为导向，以“高效办成一件事”为重点，强化数据赋能经办，精简办事资料，压缩办件时限，减少服务对象跑腿。继续加强异地就医服务，加强门诊慢特病管理，持续做好“两病”门诊用药保障。在全省医保公共服务事项内容规范基础上，实现更多医保服务线上联办、“一站式”办理，全程网办事项达到80%以上。推动常规特门待遇网上申报评审，利用大数据促进评审智能化。

聚焦社会关注点和工作重点，积极回应舆论关切，消除误解误读，采取群众喜闻乐见的形式让群众了解医保、接受医保、宣传医保，借助新媒体平台的传播优势，丰富宣传形式，以群众听得懂的“大白话”解释宣传政策，推动医保待遇落实，营造医保便民惠民的良好氛围。

三医联动：促进定点医药机构医保精细化管理

主动适应“人口老龄化”的新趋势，以长远的战略眼光，提前做好规划，深入完善服务体系，优化医疗资源配置，为老年人提供更优质、更全面的医养结合服务。

引导定点医药机构标准化、精细化建设。强化基础数据规范建设，持续提高数据库的准确性，促进定点医药机构医保精细化管理。积极督促定点医药机构对其医师、药师等相关工作人员加强医保政策待遇、基金监管法律法规、DRG支付政策、医保“三大目录”等内容培训，规范医疗服务行为、维护群众合法权益，将矛盾纠纷化解在群众看病就医购药现场。

继续巩固职工实际住院报销比例达到70%，居民实际住院报销比例达到60%等这些群众切实可感的改革成果，进一步提升医保服务能力，让“办事无感，待遇有感”。落实国省医药价格服务管理和招标采购政策，持续调整医疗服务价格收费结构，升级医药服务管理模式，推动我市三医联动发展。（杨浩）