如何打通慢病管理堵点？这家医院有样板

株洲日报全媒体记者/刘琼

通讯员/黄红斌

在市中心医院，办完挂号、复诊、开方、交费、取药等全流程就诊手续，过去需要约2小时，如今在该院的慢病管理中心，李女士只用不到半个小时就完成了。

这一简单快捷的就医体验，得益于市中心医院在慢病管理服务上的创新探索。近年来，该院聚焦就医痛点，优化医疗资源配置，打造线上线下一体化的管理体系，走出了一条别样的慢病管理路径。

实行“组团式”管理

慢性病已成为全球居民健康的头号杀手，它在我国疾病负担中所占比例超过70%。可它的隐秘性、不可逆性、治疗周期长等诸多问题，为防治带来很大挑战。

“过去，很多慢病患者特别是农村偏远地区的患者，长期处于缺乏管理的状态。”市中心医院相关负责人坦言，发病率高而知晓率低是慢病防治的拦路虎。

如何做好健康宣教，让慢性病患者得到有效管理？市中心医院的第一步棋便是改进机制。该院启动人员金字塔方案，成立以主诊医生为组长，个案管理师和健康管理师为组员的专病随访管理组，明确“评、定、管、制”的随访路径，个案管理师根据时间节点负责专科随访，健康管理师完成关怀随访。多科室联动让不少慢病患者从“脱管”状态变成被“组团式”管理。

开辟出院复查专区

对于慢性病而言，定期复诊是不可回避的问题。可每次复查时，挂号、复诊、开方、交费、取药等又要花费大量时间，让人烦心。

怎样解决慢病患者的“心病”？今年3月，市中心医院设置了出院复查专区，让患者完成复查项目后，可以利用线上线下方式找主管医生进行面诊或线上问诊，避免了患者一次复诊多次跑腿的麻烦。

值得一提的是，该院还根据基数大的病种和复诊检查项目相对固定的病种，对接专科统一制定该病种出院复查路径（含复查时间节点和检查检验项目），对科室进行同质化培训，提升复诊效率。

据统计，目前该院开通出院复查一站式病种27个，已服务约4000人。

将管理延伸至“线上”

“下周二您需要复查，可通过线上预约……”12月11日，市民李女士接到了来自市中心医院慢病管理中心的一则短信提示。

对于她这种“马大哈”而言，温馨提示让她倍感暖心。

为了让慢性患者享受更多的“线上”福利，近年来，市中心医院创建了全程健康管理平台，并建立相关数据库，凡在医院就诊的慢病患者的信息，会被自动录入数据库。通过随访日历的设置，把患者端、医护端、管理端所需求的功能进行整合，根据时间线完成慢病患者的随访方案。

此外，该院还将慢病患者入组到线上诊疗组，实行主诊医疗团队负责到底制。医生通过线上平台，可在数分钟内发出上百条个性化短信至患者或监护人手机，叮嘱其来院检查，真正实现全周期管理。