市中心医院为社区慢病管理工作“打样”

株洲日报全媒体记者/刘琼 通讯员/黄亮

社区医院是慢性病防治的主战场，可由于慢病患者对疾病的认知度不高、依从性低，加之基层医疗机构优质医疗资源紧缺等，导致社区慢病管理工作困难重重。

8月30日，在天元区马家河街道社区卫生服务中心，一场慢病规范化管理启动仪式举行。

这是市中心医院打造的首个“医联体+慢病规范化管理”样板站。它将如何为我市的社区慢病管理工作“打样”？我们不妨看看它的实施路径：

——第一步，通过“小班制”实现精准“授人以渔”

过去，社区医生进行慢病管理培训多为“大班制”，针对性不强，这导致培训效能不高，往往事倍功半。

如何因材施教，实现精准地“授人以渔”？市中心医院采用“小班制”培训，学员主要是马家河街道社区卫生服务中心的全科医生、公卫人员以及管辖区的村医。

当然，课程也进行了科学设置，分为基础和进阶两个模块。该院派出经验丰富的临床医生担任讲师，授课前先对学员进行随堂测试，了解他们在慢病管理方面的基线水平。

根据学员的工作难点及认知误区，讲师们再精心设计授课内容和课堂环节，做到循序渐进，真正让基层医护人员学到“干货”。

——第二步，“家庭医生+专科医生”的线上线下保障

市中心医院成立了马家河社区糖尿病规范化管理诊疗团队，成员包括代谢内分泌科专家、社区家庭医生等。该团队将利用医院的全程健康管理平台，为社区慢病患者提供“家庭医生+专科医生”的线上线下保障，做好饮食、运动、药物、监测的全面指导，在提高慢病患者各项检测指标的达标率的同时，也提升社区家庭医生慢病临床管理的技能。

——第三步，打造精品科普课堂

事实上，慢性病规范化管理还包括健康教育和促进，如何更好地提高社区居民对慢性病的认知？

市中心医院的做法是——先打造精品的科普课堂，再以受众人群配合度高的企业、学校、社区为切入点，开展科普、宣教、义诊等活动，从而扩大受众的覆盖面，提高健康教育的实质内涵。

——第四步，“三位一体”做好双向转诊

对于慢病患者而言，最关心的无非是怎样“看得了病和看得好病”。

为此，市中心医院慢病专家设置了糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病五类慢性病患者的双向转诊标准及对接流程，实现医院、社区、居家三位一体，让社区患者通过绿色通道，能够享受优质的医疗资源。