什么是欺诈骗保？ 这些“三假”典型案例帮你识别

株洲日报通讯员/周玮明 龙捷

欺诈骗取医疗保障基金是一种严重的违法行为，不仅损害了医疗保障基金的稳定运行，也损害了广大人民群众的利益。近年来，国家和省医保局公布一批“假病人、假病情、假票据”的“三假”典型案例，我们遴选其中有代表性的予以公布，帮助大家更加深刻地识别欺诈骗保行为。

1.问：参保患者是真实病情，但是通过虚假票据进行医保报销，可以吗？

答：这样做是违法的。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。一旦骗保查实，将由医疗保障行政部门责令退回医疗保障基金损失，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

案例：原衡东博爱医院为衡东县医保定点医院，因该院出院患者的病历中缺失CT诊断意见书，无法从医保基金中报销CT检查费用。原院长荆某茜安排医院医保科科长邓某和放射科医生谢某伪造住院病人CT诊断意见书1377人次，骗取医保基金共计27.63万元。法院经审理判决，荆某茜犯诈骗罪，处有期徒刑3年2个月，并处罚金人民币2万元；原医保科科长邓某和放射科医生谢某分别因诈骗罪，被判处有期徒刑2年10月和1年6个月，并处罚金人民币1万元和5000元。

2.问：参保人步行时被机动车撞了，机动车主承担全部责任，参保人受伤治疗的医疗费用是否可以申请医保报销？

答：不可以。根据我国《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

案例：双牌县蒋某的未成年儿子于2020年4月因交通事故导致右腿骨折，属于有第三方责任的交通事故。蒋某隐瞒受伤真相，虚构其子是在家中自行不慎跌倒受伤的事实，骗取医保基金8562.17元。法院判决蒋某犯诈骗罪，判处拘役3个月，缓刑3个月，并处罚金人民币3000元。蒋某骗取的医保基金被全部追回。

3.问：参保患者享受的特殊门诊、普通门诊、住院等医保基金报销待遇可以由家人或他人代替享受吗？

答：不可以。医保基金专款专用，只能是参保患者本人真实发生的医疗费用才能申请医保报销。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员应防止他人冒名使用本人医保凭证。个人使用他人医保凭证冒名就医、购药骗取医保基金支出的，应当处2至5倍罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

案例：长沙市医保局接群众举报后查实，何某民女儿曾某于2018年4月11日因尿毒症病亡，何某民隐瞒女儿病亡事实，利用其特殊门诊身份多次在长沙市某大药房、湖南省某医院骗购享有医保补贴的腹膜透析液约400箱并转手低价卖给杨某涛，何某民因此非法获利约4万元。法院判决何某民犯诈骗罪，判处有期徒刑4年，处罚金人民币5万元，并依法退还骗取的医保基金。杨某涛犯非法经营罪和掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑9年。

4.问：参保患者个人账户里的钱不购药，直接要药店刷现金出来，可以吗？

答：不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

案例：2021年1至9月期间，参保人欧某把医保卡放在凤凰县晴丽红大药房用于偿还其欠药房负责人的债务。一共刷卡9次，涉及金额5000元。凤凰县医保局责令晴丽红大药房退回套取的医保基金并处套取金额3倍处罚合计2万元，暂停医保结算8个月。对欧某处违规金额3倍处罚计1.5万元，暂停其个人医疗费用联网结算5个月。