2023年，株洲医保事业这样干

◀株洲市医保局开展“走流程、解难题、优服务”行动，党组书记、局长张文来到市民中心医保服务专区窗口，以办事群众和工作人员两种身份全面体验医保经办流程，聚焦医保高频办理事项。

株洲日报全媒体记者/郭亮 通讯员/周玮明 尹志华

人民健康是民生大事，是“国之大者”。近年来，株洲医保人始终秉承“以人民健康为中心”的发展理念，坚持人民至上，生命至上，以群众满意为最高标准，持续强政策、推改革、建机制、优服务，交出了一份温暖人心的民生答卷。

3月9日，2023年株洲市全市医疗保障暨党风廉政建设会议召开，会议全面总结2022年全市医疗保障工作，分析研判医疗保障改革发展形势，安排部署2023年医疗保障工作任务，提出党风廉政建设要求。副市长杨胜跃出席会议并讲话。来自市直各相关部门、县市区政府、定点医药机构、合作商业保险公司、合作信息系统承建、网络服务企业、大型国有企业、学校等相关单位200余人参会。

今天，记者为大家整理了一份株洲医保2023年的重点工作清单，从“一站式”结算、重点人员帮扶到移动支付，都与社会民生息息相关。

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织密多层次医疗保障体系

实施“一站式”结算

信息共享

确保重点人群及时享受政策

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系是党的二十大与医保直接相关的部署之一。

株洲市医疗保障局党组书记、局长张文介绍，2023年，市医保局将促进多层次医疗保障有序衔接。促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，实行全市范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，健全重特大疾病医疗救助制度，提高保障能力和精准度。

同时，抓好医保助力乡村振兴战略实施。坚决守住医保领域不发生因病规模性返贫这一底线，与民政、乡村振兴、残联等部门完善信息共享、部门协同机制，对重点人群动态新增或退出等异动情况，及时在信息系统中做好身份标识或调整，确保重点人群及时享受医保帮扶政策。强化大病保险、医疗救助政策落实，强化高额医疗费用支出预警监测，主动做好人员筛查、发现、对接工作，指导医疗费用符合条件的救助对象申请重特大疾病医疗救助待遇，指导未纳入救助对象范围的高额医疗费用参保患者按第三类救助对象申请救助，确保监测对象等困难群众应保尽保、应助尽助。

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确保重点人群100%参保

推广医保电子凭证和医保移动支付

2023年，株洲医保将全力筑牢全民参保、待遇保障、信息化建设这三大根基，助力医保发展动力不断增强。

●全民参保

2023年，医保将会同税务等相关部门做好基本医保参保缴费工作，建立乡镇（街道）、村组（社区）常住人口及户籍人口参保信息电子台账、参保台账，抓住全民参保的扩面重点，针对重点人群做好基本医疗保险政策宣传，解决参保工作中的重点难点，畅通参保途径，不断增强宣传引导，确保全市基本医疗保险综合参保率稳定在95%以上、重点人群100%参保。

●待遇保障

在落实好基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系的基础上，全面落实职工医保普通门诊统筹，进一步完善管理服务措施，规范个人账户使用范围，拓展门诊保障范围，做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接，完善付费机制，健全监督管理机制。

●信息化建设

信息化建设是做好当前医保改革，实行高效服务的重要基础，近年来市医保局高标准推进医保信息化标准化建设工作。在国家、省医保局的大力推动下，医保信息化建设工作取得了重大进展，一期项目初步建成，达到预期目标。2023年，将积极开展医保信息平台项目二期建设。进一步推广医保电子凭证和医保移动支付，确保2023年底医保电子凭证激活率达到60%以上，三级定点医院移动支付结算率达到30%。

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推进“四项改革” 释放改革红利

今年，市医保局将推进医药集中带量采购、医保支付方式、医疗服务价格、职工医保门诊统筹共济这四项改革，推动医保改革红利持续释放。

——医药集中带量采购改革

持续打造全国唯一开展药品和耗材带量采购的地级市名片。以株洲市际联盟的形式，完成全省医疗机构一次性使用雾化吸入器等八大类低值医用耗材集采，做好“株洲五市联盟”集采7个中选药品到期接续扩围。做好口腔种植体集中带量采购中选产品落地执行工作。做好国家、省级带量采购药品、耗材落地工作，实现全市集采药品累计达到480个，高值医用耗材累计12种以上，低值医用耗材累计10种以上。

——医保支付方式改革

以推进DRG改革为主体，加快构建多元复合医保支付体系。落实DRG三年行动计划，加强DRG日常调度和督导，配合做好分组工作，开展权重谈判，合理确立全市正式付费权重、费率、医疗机构系数等核心要素。

——医疗服务价格改革

常态化开展医疗服务价格监测评估和动态调整。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，在定价权限范围内，开展全市医疗服务价格动态调整。

——职工医保门诊统筹共济改革

积极回应群众在门诊报销便捷度上的期盼，进一步拓展定点医药机构覆盖面，按照省医保局部署将定点零售药店逐步纳入门诊统筹管理。进一步扩大电子处方、医保移动支付和医保电子凭证全流程应用；完善处方流转、药品配备、数据衔接、规范行为等相关政策措施。严肃查处定点医疗结构在实施职工医保门诊共济保障政策中的违规行为，保障参保职工门诊共济保障待遇。

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“15分钟医保服务圈”“零见面”网签、异地直接结算全覆盖……

服务提质升级，今年将迎来这些利好

2023年，株洲医保将着重加强五个管理，加快医保公共服务提质升级。

●医保基金监督管理

以经办机构报账发票为着力点，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，组织开展全市打击欺诈骗保专项整治。以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，开展市级交叉检查。充分发挥与公安、卫健、财政、市场监管等部门的监管合力，开展部门联合执法，强化联合惩戒。

●医药服务管理

严格落实“乙类乙管”后优化新冠患者治疗费用医疗保障相关政策，按规定做好新冠疫苗及接种费用保障工作。及时落地三个目录，协助全市医疗机构将医院制剂纳入全省基本医疗保险支付范围。严格落实国家、省基本医疗保险医用耗材、医疗服务项目支付管理政策，继续做好门诊统筹共济工作。持续创新“两病”管理办法，2023年，全市实现“两病”门诊用药保障不少于35万人次。

●医保协议管理

根据国家局、省局“两定”机构管理最新政策和经办管理要求，动态更新医疗保障定点医疗机构服务协议文本，明确协商谈判的内容、程序等内容。进一步强化协议管理和考核结果运用，完善定点医药机构退出机制。加快实现医保定点协议电子化“零见面”网签，2023年，全市两定机构医保服务协议的签订全面实行网上办理，减轻定点医药机构跑腿办事压力。

●异地就医管理

按照省医保局统一部署，落实湖南省医疗保险异地就医直接结算管理办法，完善省内异地就医直接结算工作机制，进一步规范统一异地就医经办工作，进一步优化省内异地就医联网直接结算网络。推动定点医疗机构扩面，2023年底前，各县市区实现43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算全覆盖、二级以上定点医疗机构实现普通门诊异地结算全覆盖，政策范围内住院费用跨省、省内异地直接结算率分别提高到65%和90%以上。

●医保经办服务管理

根据省医保局统一部署，以医保信息平台二期项目建设为契机，进一步深化医保信息平台应用，借助医保数据统计分析和完善的业务功能，深化医保基金监管，精准开展预决算，加强医疗救助管理。加快健全四级医保经办体系，打造“15分钟医保服务圈”，实现参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项乡（镇）、村（社区）直办或帮代办全覆盖。持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”。